Dott. Pietro Maglio – Medico Specialista in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore

Da anestesista non conto più quante volte in cui mi sono sentito rivolgere queste domande: “posso rimanere paralizzato con l’anestesia spinale?” oppure “se l’anestesista sbaglia e punge troppo a fondo che succede?” o ancora “quanto dolore sentirò quando mi mettono l’ago nella schiena?”.
Se stai leggendo questo articolo forse è perché qualche domanda del genere te la sarai posta anche tu, altrimenti non saresti qui!
Ebbene, poiché il blog di Doctorium, si rivolge ai non medici ma vuole mantenere il rigore scientifico analizzeremo in primis cosa si intende per anestesia spinale, conosceremo insieme l’anatomia della schiena per poi concludere con gli studi scientifici per capire quali siano gli effettivi rischi e complicanze dell’anestesia spinale.

Che cos’è l’anestesia spinale

Anestesia Subaracnoidea (spinale) e Peridurale sono tecniche di Anestesia Neuroassiale, la differenza tra le due risiede nel sito in cui vengono fatti diffondere gli anestetici locali e le strutture nervose che questi vanno a bagnare ed a “bloccare”: con la prima si oltrepassano le meningi andando ad iniettare il farmaco anestetico nel liquido che “nutre” e bagna il midollo spinale in tutta la sua circonferenza, mentre con la seconda ci si ferma nello spazio peridurale ed in questo caso il farmaco andrà a bagnare e bloccare principalmente le radici dei nervi che portano l’informazione sensitiva e dolorosa dalla periferia al cervello.

Cambiando il sito, la tecnica e la quantità di farmaco andremo ad ottenere gradi di Anestesia o Analgesia ottimizzati e “cuciti su misura” sul singolo paziente, in base al tipo di intervento chirurgico o procedura a cui dovrà essere sottoposto o semplicemente per gestire il dolore derivante dal Travaglio di Parto o da dolore difficilmente gestibile con la sola terapia farmacologica.

Questo tipo di anestesia si ottiene raggiungendo lo spazio peridurale (per l’anestesia peridurale) o subaracnoideo (per l’anestesia spinale) con aghi atraumatici estremamente sottili e con punte a matita o arrotondate studiate per non essere taglienti e non arrecare dunque danni alle strutture nervose (Nervi periferici, radici nervose e midollo spinale)

Anatomia del midollo spinale

Il midollo spinale è un fitto fascio di neuroni, un collettore, in cui convergono tutti i nervi che dalla periferia raccolgono la sensibilità verso il cervello e dal cervello, all’inverso, portano i comandi motori ai muscoli che, iniziando dal foro occipitale, come prosecuzione del bulbo, continua in senso caudale fino al cono midollare a livello lombare. 

Il midollo spinale è collocato all’interno del canale vertebrale, formato dalla sovrapposizione delle vertebre della colonna che lo protegge e gli permette una certa libertà di movimento. La lunghezza del midollo spinale nell’adulto è in media 46 cm, ma varia in rapporto con la lunghezza del tronco, con il sesso e con l’etnia. Generalmente termina tra L1 e L2, ma può terminare anche tra L2 e L3, o più raramente tra T12 e L1. Uno studio ha analizzato la lunghezza del midollo spinale. [8] 

Lo studio ha analizzato un gruppo di persone composto da 231 uomini e 273 donne con un’età media di 46 anni e senza deformità della colonna vertebrale. Lo studio ha trovato che la posizione media del cono era il terzo inferiore di L1 con un intervallo compreso tra il terzo medio di T12 al terzo superiore di L3. Quindi, il primo dato saliente, a differenza di quanto possa crede la maggioranza delle persone, è che il midollo spinale non finisce al coccige, non è lungo quanto è lungo la colonna vertebrale ma finisce con le prime vertebre lombari

Esecuzione dell’anestesia spinale

L’anestesia spinale è eseguita in uno segmento di spazio compreso tra la vertebra lombare media e quelle basse proprio per non rischiare di pungere il midollo spinale con l’ago. Pertanto, l’ago viene generalmente inserito nello spazio L3-L4 o nello spazio L4-L5. Altri spazi vengono presi meno in considerazione. [1]

Come si trova il punto in cui fare l’anestesia spinale o peridurale?

L’anestesista mette le mani sulle creste iliache e traccia una linea passante per le due creste iliache. La linea, generalmente, attraversa il corpo di L4 quindi una delle vertebre lombari basse (le vertebre lombari sono 5). Nelle persone obese, nelle donne, nelle pazienti gravide, questa linea potrebbe passare più alta. Pertanto, l’ago viene inserito sulla linea o poco sopra o poco sotto. [2] [3]

L’ago viene portato o fino allo spazio peridurale ossia prima della dura madre e dopo il ligamento giallo (anestesia peridurale), oppure nel canale vertebrale superando le meningi (anestesia spinale). 

Ultimamente molti anestesisti stanno usando l’ecografia per aiutarsi a identificare meglio lo spazio soprattutto se i pazienti sono obesi o se hanno la colonna vertebrale non perfettamente in asse. [4]Una metanalisi ha mostrato come l’uso dell’ecografia rispetto alla normale palpazione per trovare il punto di repere era associato ad un maggior numero di successi in pazienti con un’anatomia difficile mentre non si riscontrava nessun miglioramento nei soggetti facili da palpare. [5] Questo significa che nella maggior parte dei casi il trovare il punto di repere manualmente può essere più che sufficiente.

Complicanze dell’anestesia spinale

Finalmente il paragrafo che i più aspettavano: Quali sono i rischi e le complicanze dell’anestesia spinale? 

Iniziamo con il dire che serie e permanenti complicanze dell’anestesia neuro assiale sono molto rare. Uno studio prospettico inglese ha rilevato che l’incidenza dei danni per anestesia neuroassiale era di 4,2 ogni 100.000 procedure. Lo stesso studio ha evidenziato come la maggior parte di questi danni si risolvevano completamente entro sei mesi. [6]

Tra le complicanze più importanti abbiamo:

Anestesia Neuroassiale inadeguata o non ben riuscita

Per anestesia neuroassiale inadeguata o non riuscita si definisce la necessità di ripetere la procedura neuroassiale, passare all’anestesia generale o interrompere l’intervento chirurgico pianificato per presenza di dolore o altra sintomatologia da parte del paziente. Il chirurgo prima di incidere verifica che il paziente non provi dolore. Pertanto, è piuttosto raro che il chirurgo incida la cute del paziente e che questi provi un dolore lancinante. Spesso i pazienti sentono toccare ma non sentono dolore. Questo è normale ed è dovuto alle diverse fibre nervose interessate.

Anestesia spinale alta o totale

L’anestesia spinale totale può essere una complicanza dell’anestesia spinale o epidurale. Può derivare dall’iniezione non riconosciuta e involontaria di farmaci, destinati allo spazio epidurale, nello spazio subdurale o subaracnoideo (tramite un catetere o un ago mal posizionato) o da un sovradosaggio di farmaci iniettati nello spazio epidurale. 

L’incidenza riportata nella popolazione ostetrica è di 1 su 4336 blocchi neuro assiali eseguiti [7].

I segni e i sintomi comprendono bradicardia, ipotensione, dispnea e difficoltà di deglutizione o fonazione. I sintomi possono progredire fino allo stato di incoscienza e depressione respiratoria (secondaria alla paralisi dei muscoli respiratori e all’ipoperfusione del tronco cerebrale). Per tale motivo l’anestesista monitora costantemente, prima, durante e dopo la procedura tutti i parametri vitali del paziente. Comunque, è una condizione abbastanza rara. Se ci atteniamo allo studio sopra riportato stiamo parlando dello 0,02% dei casi.

Iniezione subdurale

Lo spazio subdurale è uno spazio tra la dura madre e l’aracnoide. L’iniezione involontaria di soluzione di anestetico locale in questo spazio (di solito destinato allo spazio epidurale) può causare un blocco irregolare che si traduce in un’anestesia più estesa del previsto in senso craniale dopo la somministrazione del farmaco e con un tempo di inizio intermedio tra l’anestesia spinale e quella epidurale. Il blocco motorio può anche essere più esteso del previsto. [8]

Danno al tessuto nervoso

Il trauma diretto al tessuto nervoso è molto raro durante l’anestesia spinale e/o peridurale. In uno studio condotto nel Regno Unito, l’incidenza di lesioni nervose a seguito di anestesia neuroassiale per anestesia chirurgica (non ostetrica) è stata stimata fino a 1,6 per 100.000 [6]. L’incidenza era inferiore nelle pazienti ostetriche [9].

Le parestesie si verificano frequentemente durante le procedure neuro assiali e indicano che l’ago o il catetere è entrato in contatto con una radice nervosa. Tuttavia, la parestesia persistente dopo anestesia neuroassiale è rara. In uno studio retrospettivo sulle procedure di anestesia spinale e/o peridurale, il 6,3% dei pazienti ha riportato una parestesia, ma solo lo 0,1% ha avuto una parestesia postoperatoria persistente [12]. 

Se si verifica una parestesia, l’avanzamento viene interrotto e se ne modifica la direzione. In ogni caso la parestesia è ben diversa dalla paraplegia.

Una complicanza importante che può capitare durante l’anestesia spinale è il danno al cono midollare se il medico esegue involontariamente l’anestesia spinale in un interspazio lombare alto. Sebbene negli adulti il midollo spinale termini tipicamente nel corpo della vertebra L1, la lunghezza varia e può estendersi più in basso in alcuni pazienti [10]. 

La presenza di un cono midollare più basso e/o una puntura più alta può tradursi in un danno al cono midollare.

Lo studio sull’identificazione del sito per la spinale

Lo studio di Broadbent CR, et al. ha valutato la capacità degli anestesisti di identificare correttamente un marcato spazio lombare in cento pazienti sottoposti a risonanza magnetica spinale. Usando l’inchiostro, l’anestesista segnava un tratto tentando di identificarne il livello con il paziente in posizione seduta e in posizione laterale flessa. Il livello effettivo dei marcatori variava da uno spazio sotto a quattro spazi sopra il livello al quale l’anestesista riteneva che fosse. L’accuratezza non era influenzata dalla posizione del paziente (seduto o laterale), sebbene sia stata compromessa dall’obesità (p = 0,001). Il midollo spinale terminava sotto L1 nel 19% dei pazienti. 

Per tale motivo è importante tenersi ad un livello basso per l’anestesia spinale.

A breve verrà pubblicato un articolo sul danno al cono midollare.

Dolore alla schiena dopo anestesia spinale

La dolorabilità puntiforme localizzata può essere presente per diversi giorni dopo una procedura neuroassiale, ma non ci sono prove che le procedure neuro assiali provochino mal di schiena a lungo termine. [1]

Cefalea post puntura durale per anestesia spinale

La cefalea post-puntura durale (PDPH) è una cefalea posizionale (cioè, peggiora quando il paziente si siede o si alza) e di solito si verifica entro 6-72 ore dalla puntura durale [13]. I sintomi associati possono includere nausea, vomito, vertigini, tinnito, rigidità del collo, alterazioni della vista e perdita dell’udito [14]. La PDPH può verificarsi dopo puntura durale intenzionale (ossia, anestesia spinale) o dopo puntura durale involontaria durante l’anestesia epidurale.

Ritenzione urinaria post anestesia spinale

L’anestesia spinale (e spesso l’anestesia epidurale) blocca i segnali nervosi afferenti ed efferenti alla vescica. Pertanto, la sensazione di una vescica piena è bloccata, così come la capacità di svuotarla. [15]

La durata della disfunzione della vescica è direttamente correlata alla durata dell’anestesia spinale e quindi ai farmaci impiegati e al loro dosaggio. I fattori di rischio per la ritenzione urinaria postoperatoria includono l’uso di anestetici locali a lunga durata d’azione, l’uso di oppioidi intratecali, l’età avanzata, il sesso maschile e la chirurgia prolungata [15].

Ematoma spinale-epidurale (SEH) dopo anestesia neuroassiale

L’emorragia nel nevrasse è una rara complicanza della anestesia neuroassiale che può verificarsi se una struttura vascolare viene perforata dall’ago o dal catetere. L’incidenza di SEH dopo l’anestesia neuroassiale è sconosciuta ma, sulla base di studi retrospettivi, sembrerebbe essere molto bassa. 

In uno studio retrospettivo del 2004, 25 ematomi spinale-epidurale si sono verificati dopo circa 450.000 epidurali (1 su 18.000) e 8 dopo 1.260.000 spinali (1 su 158.000) [9]. I fattori di rischio per SEH includono l’età avanzata, la coagulopatia e una procedura di anestesia neuroassiale difficile.

Infezione dopo anestesia neuroassiale

Il rischio di infezione del sistema nervoso centrale con anestesia spinale o altra anestesia peridurale per i pazienti con infezione sistemica o con fattori di rischio per infezione (p. es., diabete, cancro o immunocompromissione) non è ben definita. La meningite è più comune dopo l’anestesia spinale, mentre l’ascesso epidurale è più comune dopo l’anestesia epidurale. 

Per ridurre il rischio di infezione l’anestesia neuroassiale viene praticata mediante procedura asettica e include la preparazione della pelle con clorexidina in soluzione alcolica o iodio povidone in alcool e l’uso di cappelli, maschere e guanti sterili. 

I primi segni e sintomi di infezione post procedurale (p. es., mal di schiena, febbre, cefalea, eritema nel sito di inserimento) possono essere seguiti da segni successivi (p. es., torcicollo, dolore radiante, fotofobia, perdita della funzione motoria, confusione). A tal fine, dopo l’anestesia spinale e/o peridurale, il paziente viene monitorato attentamente proprio per valutare la comparsa di qualche segno che può indicare la presenza di qualche complicanza.

Complicanze o normali conseguenze dell’anestesia spinale?

Molti pazienti si lamentano della comparsa di molti sintomi come ipotensione, bradicardia, alterazione del tono bronchiale, sonnolenza ecc. che però sono effetti fisiologici dell’anestesia neuroassiale e sono il risultato del blocco dei nervi simpatici, motori e sensoriali, dei riflessi compensatori.

Effetti cardiovascolari

L’ipotensione e la bradicardia sono gli effetti fisiologici più comuni dell’anestesia neuroassiale e sono il risultato del blocco del simpatico e dei riflessi associati. L’ipotensione si verifica in ben il 47% delle procedure, [14,15] come risultato del blocco simpatico che accompagna l’anestesia spinale e del blocco della secrezione midollare surrenale.

Meccanica respiratoria

L’anestesia neuroassiale ha effetti respiratori minimi nei pazienti senza malattie polmonari. Mentre i muscoli intercostali possono essere paralizzati con un blocco toracico, la funzione diaframmatica viene mantenuta. Pertanto, il volume corrente a riposo e il rapporto volume espiratorio forzato in un secondo/capacità vitale forzata (FEV1/FVC) sono invariati e il volume inspiratorio massimo, la capacità vitale e il FEV1 sono minimamente diminuiti [16].

Anche il tono bronchiale può risultare alterato nell’anestesia neuroassiale ma questo effetto sembra avere scarso significato clinico. Uno studio sull’anestesia epidurale a livello toracico in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva non ha riportato alcun aumento della resistenza delle vie aeree con blocco simpatico [17].

Sistema nervoso

I pazienti spesso appaiono e si sentono sedati durante l’anestesia neuroassiale. Diversi studi hanno riscontrato una riduzione del fabbisogno di sedativi [18,19] mentre altri studi hanno evidenziato un aumento della sedazione auto-riferita e osservata [20,21] nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale, rispetto a quelli che non l’hanno avuta.

Complicanze o normalità?

In definitiva, l’anestesia spinale e/o peridurale come tutte le procedure mediche ha pro e contro e non è scevra da rischi ma, se leggiamo gli studi ci rendiamo conto che gli stessi rischi sono bassissimi e si verificano una volta ogni migliaia di pazienti trattati.

Peraltro, molti segni e sintomi che i pazienti riferiscono come complicanze e/o danni, sono il risultato della stessa anestesia spinale e sono fenomeni già noti e prevedibili. Man mano che la scienza medica va avanti, i nuovi strumenti e le nuove metodiche aiutano a ridurre le complicanze rendendo più agevole e sicura la stessa anestesia.

Riferimenti bibliografici

1. Margarido CB et al., The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia, Can J Anaesth. 2011 Mar;58(3):262-6. Epub 2010 Dec 3. 
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4. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA, Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102:179.
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